El gen SHOX se encuentra en ambos cromosomas sexuales, X e Y, y tiene responsabilidad en la gestión del crecimiento de una persona.
La alteración del gen SHOX se puede heredar del padre, de la madre, o de ambos progenitores.
Al encontrarse en los cromosomas sexuales, la herencia tiene ciertas particularidades. Si la madre tiene uno de sus dos cromosomas X afectados, la mitad de los hijos heredarán el problema.
Sin embargo, si es el padre, la herencia dependerá de cuál de sus dos cromosomas, el X o el Y, estén afectados. Cuando está afectado el cromosoma X del padre, la mitad de sus hijas y ninguno de sus hijos heredará el problema. Cuando está afectado el cromosoma Y del padre, la mitad de sus hijos y ninguna de sus hijas heredará el problema.
Parece que el gen Shox tiene efecto sumatorio: a más cantidad de gen, más alta será la persona.

Son muchas las causas de talla baja en que el origen de la alteración del crecimiento está, al menos en parte, en el gen SHOX: Síndrome de Turner, síndrome de Leri Weill, síndrome de Langer…

Además, hasta un 20% de los niños etiquetados de talla baja “idiopática” tienen una alteración del gen SHOX. (Decir que algo es idiopático significa que, después de haber hecho un buen estudio, no se ha identificado la causa).

El gen SHOX regula, entre otras cosas, la funcionalidad de las placas de crecimiento. Cuando el gen SHOX está alterado se puede producir un cierre prematuro del cartílago de crecimiento.

¿QUÉ CONSECUENCIAS TIENE LA ALTERACIÓN DEL GEN SHOX?

La alteración del gen SHOX suele asociarse a otras situaciones, cada cual con sus propias manifestaciones. Las que dependen exclusivamente del gen SHOX son:

  • Talla baja con peso normal.
  • Talla mayor que la envergadura (la envergadura es la distancia entre los extremos de los brazos extendidos).
  • Talla sentado superior a lo esperado por la talla total.
  • Paladar superior arqueado.
  • Alteraciones sutiles de los brazos: antebrazo corto y un poco arqueado, deformidad en las muñecas, luxación del codo…
  • Elevado desarrollo muscular.

Aunque para un médico experto, la apariencia del niño puede ser muy sugerente de déficit de SHOX, es necesario utilizar tablas específicas para evitar la subjetividad.

La radiografía de los brazos del niño puede también aportar pistas.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL DÉFICIT DE SHOX?

El diagnóstico de déficit o alteración de SHOX se hace mediante un estudio genético.

Los estudios genéticos son caros y sólo están disponibles en grandes centros de investigación.

En algunos casos, los laboratorios que comercializan la hormona de crecimiento financian el test, pero no es una oferta constante y no todas las solicitudes son aceptadas.

Tener el diagnóstico es un primer paso para decidir el tratamiento; en España es obligatoria la confirmación genética para plantear un tratamiento financiado con hormona del crecimiento. Además, el diagnóstico en un niño abre la puerta para estudiar a otros familiares de ese niño que pudieran estar también afectados.

TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE SHOX CON HORMONA DE CRECIMIENTO

En el déficit de SHOX está indicado el tratamiento con hormona del crecimiento. Hay que tener claro que la hormona del crecimiento sintética puede mejora (o no) la talla, pero que no cambiará el resto de manifestaciones del déficit de SHOX.

En el caso del déficit de SHOX, la dosis de hormona de crecimiento oscila entre 0.045 y 0.050 mg/Kg/día.

El tratamiento se mantiene hasta que el niño haya alcanzado la talla adulta y/o hasta que la velocidad de crecimiento sea inferior a 2 cm/año.

La hormona de crecimiento está indicada en niños con talla baja, (por debajo de 2 desviaciones estándar respecto a su población de referencia) y con velocidad de crecimiento por debajo del percentil 10 con respecto a la edad ósea. Es necesaria la confirmación genética y el tratamiento debería iniciarse en la infancia y no en la pubertad.

Son efectos secundarios habituales las reacciones de la piel en la zona del pinchazo (de ahí la importancia de rotar la zona y no reutilizar agujas) y la alteración de las hormonas tiroideas (hasta uno de cada 10 niños). Otros efectos secundarios excepcionales son la rotura del cartílago de crecimiento al que se  pretendía estimular y el aumento de presión dentro de la cabeza.

En su momento hubo un gran debate sobre el papel de la hormona de crecimiento en la aparición de tumores. Aunque por su mecanismo de acción se trataba de un riesgo posible,  a día de hoy no se ha demostrado un aumento de los tumores en niños tratados con hormona de crecimiento. Cuando el niño tiene una enfermedad cromosómica que de por sí se relacione con aumento de la incidencia de tumores, como sucede por ejemplo en el síndrome de Down, no es recomendable dar tratamiento con hormona de crecimiento.

Mención aparte merece la sobredosificación de hormona de crecimiento, y en este caso aparecería una acromegalia, con afectación de los órganos internos y crecimiento de las orejas y la nariz. Dado el precio del fármaco y la dificultad para acceder a él sin receta, es excepcional que alguien se administre una sobredosis.

¿DE DÓNDE PROCEDE LA HORMONA DE CRECIMIENTO QUE SE COMERCIALIZA?

Hace muchos años, la hormona de crecimiento se obtenía de hipófisis de cadáveres; de ahí procede su leyenda negra, plagada de efectos securios inesperados y transmisión de enfermedades gravísimas. A día de hoy, la hormona de crecimiento se produce en un laboratorio. En el caso de Humatrope, que es el único nombre comercial autorizado para déficit de SHOX, la hormona se produce modificando el perfil genético de la bacteria E. coli.

¿CÓMO SE ADMINISTRA LA HORMONA DE CRECIMIENTO?

La hormona de crecimiento se administra mediante inyección subcutánea una vez al día, en general antes de acostarse. El dispositivo es similar a una pluma de insulina. En niño y sus padres deben ser entrenados en el centro médico; la mayoría de los niños pueden administrarse ellos mismos la dosis con supervisión de sus padres.

 

¿CUÁNDO SE EMPIEZA A NOTAR LA MEJORÍA EN LA TALLA?

La mayoría de los niños nota mejoría significativa en la velocidad de crecimiento ya durante el primer año de tratamiento.

¿QUÉ REVISIONES SON NECESARIAS?

El niño debe acudir a consulta de endocrinología al menos una vez al mes durante los primeros 4 meses; posteriormente suelen ser necesarias dos visitas al año. En cada visita se toman las medidas del niño (talla de pie, talla sentado, envergadura, medidas de los brazos) y se solicitan análisis. En los análisis hay que valorar la posible aparición de efectos secundarios sobre el tiroides y la glucosa, así como los niveles de IGF1 (una hormona derivada de la hormona de crecimiento) que dan información sobre el cumplimiento y la eficacia del tratamiento.

La hormona de crecimiento en niños se ha relacionado con aparición de resistencia a insulina, que es uno de los componentes de la diabetes tipo 2, pero, en principio, no debería aumentar el riesgo de diabetes tipo 1.

Como parte del seguimiento hay que vigilar la espalda del niño, ya que en los niños con déficit de SHOX es frecuente la escoliosis (columna torcida).

 

¿QUÉ PASA SI MI HIJO TIENE DÉFICIT DE SHOX PERO NO TIENE ACCESO A TRATAMIENTO FINANCIADO?

La respuesta es muy compleja y depende de la economía de cada familia.

Los precios actuales de Humatrope son:

  • Cartucho de 6 mg, 156.95 euros.
  • Cartucho de 12 mg, 271,35 euros.
  • Cartucho de 15 mg, 877,15 euros.

Supongamos un niño que pese 25 Kg. Poniendo la dosis más baja (0.045 mg/Kg/día), en este niño el tratamiento anual estaría en unos 10.750 euros.

Si este mismo niño pesara 50 Kg (hay que tener en cuenta que a lo largo del tratamiento van creciendo) el tratamiento anual con la dosis más baja sale a unos 21.482 euros, pero con la dosis alta (0.05 mg/Kg/día) es de 23.869 euros.

En estos cálculos estamos dando por supuesto que no se pierde nada del producto durante su administración y que ninguna pluma se rompe.

El tratamiento de un niño se mantiene durante todo el crecimiento. Si empezamos, por ejemplo, con 6 años, y lo mantenemos hasta los 12 años, nos habremos gastado en torno a 100.000 euros en la hormona de crecimiento.

En el mundo real pocas o ninguna familia puede asumir este gasto, menos aún si tuvieran varios hijos afectados.

Por tanto, en los casos en que el tratamiento no estuviera financiado habría que entender muy bien los motivos de la denegación, para ver si se pueden rebatir, y acudir a organismos superiores para pedir ayuda.

Cuando nada es posible tendremos que pensar que estamos hablando de la talla, que no es un problema menor, pero que no va a cambiar la esencia de nuestro hijo.

 

by Ángeles Vidales Miguélez

Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición, col 474706421

NYEVA – CLÍNICA MÉDICA DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN EN VALLADOLID

Registro sanitario 47-C21-035