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Mar 15

¿CETOACIDOSIS POR GLIFLOZINAS? Kanagiflozina (Invokana), dapagliflozina (Forxiga), empagliflozina (Jardiance).

Últimamente recibo a muchos pacientes con diabetes preocupados por la posibilidad de que su medicamento, una gliflozina (inhibidor de SGLT2), pudiera producirle cetoacidosis. Se han descrito varios casos de cetoacidosis en personas que tenían pautados estos medicamentos y recientemente se han remitido a todos los médicos comunicados de diversas sociedades científicas advirtiendo del problema.

¿Cómo funcionan las gliflozinas?

El riñón de todas las personas filtra glucosa de la sangre que luego devuelve. Simplificando mucho, lo que la gliflozina hace es que parte de la esa glucosa filtrada no se devuelva y sea elimida por orina.

¿Producen cetoacidosis las gliflozinas? A esta pregunta yo respondería con otra: ¿Produce cetoacidosis el paracetamol?

Voy a intentar explicarlo de la manera más simple posible.

Primero voy a explicar brevemente qué es una cetoacidosis: la cetoacidosis es la complicación más grave de la diabetes y se produce por ausencia de insulina. Es por tanto una complicación típica de la diabetes tipo 1 (diabetes infantil) aunque podría verse, de modo excepcional, en personas con diabetes tipo 2 en que se haya agotado la reserva de insulina propia.

Simplificando mucho, la cetoacidosis se produce cuando una persona que necesita insulina no ha recibido insulina.

Entonces, ¿por qué mecanismo podría producir cetoacidosis una gliflozina?

La respuesta es que por ningún mecanismo. Si el paciente necesita insulina pero yo, que soy su médico, no lo sé y lo que hago es recetarle una gliflozina, el paciente presentará cetoacidosis. Es lo mismo que si en vez de una gliflozina yo le hubiera recetado paracetamol, un antibiótico o cualquier otra cosa que no fuera insulina. La cetoacidosis no se produce por el medicamento administrado sino por el que no se administró, en este caso la insulina.

¿Por qué entonces el problema ha surgido con las gliflozinas y sin embargo no se había presentado con otros antidiabéticos orales? Probablemente porque las gliflozinas son medicamentos muy eficaces y, al tener tanto efecto sobre los niveles de glucosa, el médico considera que puede suspender o reducir la insulina. Además, como la giflozina mantendrá bajos los niveles de azúcar, el paciente tardará un tiempo en pedir ayuda pensando que todo está bien. El diagnóstico clásico de cetoacidosis es por hiperglucemia, pero, así como la hiperglucemia por sí misma nunca produce cetoacidosis (la hiperglucemia es consecuencia de la cetoacidosis y nunca la causa), una cetoacidosis puede presentarse con niveles normales o bajos de glucosa en sangre.

¿Cómo puedo saber si es seguro que mi paciente tome una gliflozina? El paciente debe tener una buena reserva pancreática. Esto se sabe por los niveles de péptido C, entre otras cosas. Si no tiene buena reserva pancreática, necesita insulina. Si el paciente tiene diabetes tipo 1 su cuerpo no produce nada de insulina y por lo tanto el único tratamiento posible es la insulina.

Esta es una explicación simplificada pero veraz; de ninguna manera pretende ser una lección para nadie. Yo como endocrino me siento insegura cuando tengo que valorar tratamientos complejos de otras especialidades y comprendo que a otros especialistas les puede resultar confuso el manejo de la diabetes. Esto, unido a las alertas sobre gliflozinas ha hecho que muchos médicos hayan retirado a sus pacientes con diabetes tipo 2 un tratamiento que es eficaz y seguro cuando está bien indicado.

EN RESUMEN:

By Ángeles Vidales Miguélez

CLÍNICA NYEVA, NUTRICIÓN Y ENDOCRINOLOGÍA EN VALLADOLID

Comments (5)

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  1. October 31, 2016

    GRACIAS POR TU MUY BUENA EXPLICACION DE LA ANTITIROGLOBULINAS PQ LA TENGO ALTA Y ME ASUSTE MI VALOR ES DE 305,8UI/ML SOS ENDOCRINOLOGA PUEDO PREGUNTARTE OTRAS COSAS LE TENGO Q LLEVAR EL ANLISIS A MI DOCTORA Y LUEGO TE COMENTO MUY AGRADECIDA BENDICIONES BESOS NORMA

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    • October 31, 2016

      Me alegro de que te haya servido.
      Un saludo;
      Ángeles

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  2. January 4, 2017

    Hola doctora, interesantísimo y didáctico su artículo. Leído según salgo del hospital tras una cetoacidosis que tardó tres días en dar la cara y que no vi venir más allá de muchos malestares que no asocié con ello, los clásicos.
    En efecto fue con Jardiance, una maravilla que durante tres meses me hizo adelgazar y llevar la glicosilada a 7.5.. y de repente todo se vino abajo en un fin de semana. Me dicen ahora que no soy Tipo 2 sino Tipo1 mal diagnosticado (un LADA) y que no debería haberlo tomado… pero me funcionó…
    Mi duda, que seguro que es absurda ya que lo añoro, pero si bajo ningun concepto puedo volver a tomarlo metiéndome insulina también (habia dias que me ponía poquisima para evitar hipoglucemias).

    Pd: Pasa Ud. consulta en Madrid o de forma telefónica?.
    Gracias

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    • January 4, 2017

      Hola Adolfo:

      Siento el disgusto que habrás tenido.

      Imagino que ahora tienes el diagnóstico bien hecho (con análisis de insulina, péptido C, antiGAD, etc).

      La diabetes LADA es lo mismo que la tipo 1, la “diabetes infantil”. Se produce por la desaparición de las células que producían insulina y la faena es que no es posible sobrevivir sin insulina.

      El jardiance, a efectos prácticos, es un medicamento que en este momento no deberías tomar. Están en marcha estudios de SGLT2 en personas con DM1, pero sólo como tratamiento complementario a la insulina (amortigua la subida de después de las comidas), y con muchas precauciones, ya que siempre existe el riesgo de que el paciente o su médico terminen por prescindir de la insulina y, en fases avanzadas de la diabetes (en que el páncreas ya no produce absolutamente nada de insulina), no poner la insulina es mortal.

      En el caso tuyo, lo que necesitas ahora es aprender manejo de diabetes tipo 1. Supongo que te han derivado a “Educación de Diabetes”. Tienes que aprender a calcular la dosis de insulina (ver un plato de comida y saber cuánto necesitas para ese plato) y también saber reaccionar en las diferentes situaciones que pudieran presentarse (qué hacer si tienes fiebre, si te has ido de viaje sin insulina, si vas a hacer deporte, si quieres tomarte una copa, etc).

      La Educación de Diabetes lleva mucho tiempo, a ser posible deben ser sesiones individuales, y como mínimo se necesitan 10-15 sesiones para que la persona sea independiente.

      Respondiendo a tu pregunta; yo no trabajo en Madrid. Trabajo en la consulta de Valladolid (Nyeva) y en el hospital Clínico de Salamanca. Mis pacientes con DM1 tienen mi teléfono para urgencias y dudas puntuales, pero una consulta no se puede pasar por teléfono, sobre todo porque, como te decía antes, tú estás en una fase en que necesitas que el médico te dedique mucho tiempo y debe ser cara a cara.

      Si no te han derivado a Educación de Diabetes, haz lo posible porque te manden y trata de aprender lo máximo. El pronóstico de vida en personas con DM1 bien controlada es el mismo que para el resto de la población, así que es a lo que tienes que aspirar tú.

      Muchos ánimos.

      Ángeles

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  3. March 18, 2017

    Gracias de verdad por su respuesta doctora. No la esperé tan rápida y por eso volví tarde. Me interesa mucho saber que están en marcha estudios de SGLT2 en personas con DM1, aunque sólo como tratamiento complementario a la insulina. Investigaré y preguntaré porque es lo que yo desearía hacer, lógicamente ponièndome siempre algo de insulina en cada comida, aunque esté bajo.

    ¿La cetoacidosis sólo la produce la falta de insulina verdad? Mi duda es si el Jardiance enmascara la cantidad real de insulina que necesitas y crees que con 5 o 10 unidades vale, porque la glucosa te da 90 ó 100 ,y en realidad necesitas más. Es decir, que puedes ‘no ver’ que viene la cetoacidosis porque piensas que estás contolado y no lo estás.

    ¿Las tiras de cuerpos cetónicos, por sangre u orina, son más fiables incluso que la glucosa, de que estás aproximándote a otra cetoacidosis? Yo las tengo de orina pero no de sangre, así que me la compro mañana.

    Y la más dificil: si arranca la cetoacidosis, ¿la puedes revertir rápidamente con un chute rápido de insulina rápida o ya vas yendo al parking a por el coche y viajar tranquilamente al hospital?

    Gracias por su tiempo. Visito a un endocrino de tronío de cajasalud (más el de la seguridad social) pero es de la vieja escuela, no dar más información de la necesaria y los pacientes en estos tiempos ya no somos ganado. Complicado encontrar quien te hable abiertamente, así que de nuevo, gracias.

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